Contratar um plano de saúde é uma decisão que envolve expectativa, confiança e, muitas vezes, um investimento significativo.
No entanto, muitos consumidores ainda têm dúvidas sobre o que realmente deve ser coberto e quais são os direitos garantidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — órgão responsável por regulamentar e fiscalizar o setor no Brasil.
Entender essas regras é fundamental para evitar surpresas desagradáveis e assegurar o acesso integral aos serviços contratados.
Neste artigo, vamos esclarecer como funciona a cobertura obrigatória, o papel da ANS, quais procedimentos são assegurados e o que fazer caso seu plano negue algum atendimento.
O papel da ANS e o que é o Rol de Procedimentos
A ANS é o órgão vinculado ao Ministério da Saúde que regula todos os planos privados no país.
Entre suas principais funções está a elaboração e atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista que define o mínimo obrigatório que todos os planos devem cobrir, de acordo com o tipo de contrato e segmentação (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontologia etc.).
Esse rol é atualizado periodicamente com base em critérios técnicos e científicos. O processo envolve consultas públicas, pareceres de especialistas e análise de custo-efetividade das novas tecnologias.
Desde 2022, o rol passou a ter caráter exemplificativo, o que significa que ele serve como referência, mas não como limite absoluto. Assim, procedimentos não listados podem ser cobertos, desde que cumpram requisitos definidos pela ANS e tenham comprovação de eficácia e segurança.
Tipos de cobertura e o que cada um garante
Os planos de saúde são estruturados por segmentação assistencial, e cada categoria determina o alcance dos serviços disponíveis ao beneficiário. Conhecer essa divisão é essencial para entender o que deve — e o que não precisa — ser coberto.
1. Plano ambulatorial
Cobre consultas médicas, exames diagnósticos, terapias e procedimentos realizados sem necessidade de internação. Inclui atendimentos de emergência, desde que não evoluam para internação hospitalar.
2. Plano hospitalar (com ou sem obstetrícia)
Garante internações, cirurgias, UTI e tratamentos que exijam acompanhamento contínuo. Quando inclui obstetrícia, cobre também pré-natal, parto e assistência ao recém-nascido por até 30 dias após o nascimento.
3. Plano odontológico
Abrange atendimentos clínicos e cirúrgicos relacionados à saúde bucal, como limpezas, restaurações, extrações e radiografias odontológicas.
Há ainda planos referência, que combinam todas as segmentações e representam a cobertura mais ampla possível dentro das normas da ANS.
O que deve ser obrigatoriamente coberto
A ANS define uma série de procedimentos que todo plano, dentro da sua segmentação, deve assegurar. Entre eles estão:
- Consultas médicas em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
- Exames laboratoriais e de imagem, como ultrassonografias, tomografias e ressonâncias;
- Cirurgias e procedimentos hospitalares, inclusive anestesia e materiais utilizados;
- Tratamentos oncológicos, incluindo quimioterapia, radioterapia e medicamentos orais contra o câncer;
- Internações psiquiátricas e cobertura para transtornos mentais, conforme diretrizes clínicas;
- Terapias especializadas, como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia;
- Atendimento de urgência e emergência, com cobertura integral até a alta médica;
- Exames preventivos e rastreamentos, como mamografia, papanicolau e colonoscopia;
- Acompanhamento pré-natal e parto, para planos com obstetrícia.
Nos últimos anos, a ANS também passou a incluir novos tratamentos no rol, como terapias genéticas, imunobiológicos e medicamentos de alto custo, refletindo o avanço da medicina e a necessidade de atualização constante.
Cobertura de medicamentos e tratamentos especiais
Um dos pontos que mais geram dúvidas é a cobertura de medicamentos. Os planos são obrigados a fornecer medicamentos antineoplásicos orais (usados no tratamento do câncer) e os que são administrados durante internações ou procedimentos hospitalares.
Fora desse contexto, a regra é diferente: medicamentos de uso domiciliar, mesmo com prescrição médica, não precisam ser custeados, salvo nos casos previstos pela ANS.
Já no campo dos tratamentos especiais, o entendimento da Justiça e da própria agência tem evoluído. Em determinadas situações, procedimentos não previstos expressamente no rol podem ser cobertos, desde que tenham comprovação científica, recomendação de órgãos internacionais e sejam indicados pelo médico assistente.
Essa flexibilização surgiu para evitar que o rol funcione como barreira ao acesso a terapias inovadoras.
Carência, portabilidade e reajustes: direitos complementares
Além da cobertura assistencial, há outros direitos que todo beneficiário deve conhecer:
- Período de carência: é o intervalo entre a assinatura do contrato e o início da cobertura. A ANS define limites máximos: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto e 180 dias para demais procedimentos.
- Portabilidade de carências: o consumidor pode mudar de plano sem cumprir novas carências, desde que atenda às regras da ANS, como tempo mínimo de permanência no plano anterior e compatibilidade entre produtos.
- Reajustes: para planos individuais e familiares, os aumentos anuais são controlados pela ANS, que define um índice máximo de reajuste. Já nos planos coletivos, o reajuste é negociado entre a operadora e a empresa contratante, devendo ser justificado de forma transparente.
Negativa de cobertura: o que fazer e a quem recorrer
Quando o plano nega um procedimento, a operadora deve apresentar justificativa por escrito em até 24 horas após a solicitação. A recusa só é legítima se houver fundamento contratual e respaldo nas normas da ANS.
Caso o beneficiário entenda que a negativa é indevida, pode registrar reclamação diretamente na ANS, por telefone (0800 701 9656), pelo aplicativo “ANS Móvel” ou pelo site oficial.
Se o problema não for resolvido, o consumidor ainda pode recorrer ao Procon ou acionar a Justiça — e os tribunais, em geral, têm interpretado de forma favorável ao paciente quando há prescrição médica e respaldo técnico.
O impacto do conhecimento dos direitos
Compreender o que o plano de saúde deve cobrir é uma forma de exercer cidadania e controle sobre o próprio cuidado. Muitas vezes, a falta de informação leva consumidores a arcar com custos indevidos ou a abrir mão de tratamentos essenciais.
A legislação e as normas da ANS existem justamente para equilibrar a relação entre operadoras e usuários, garantindo transparência, previsibilidade e segurança.
Por isso, antes de contratar um plano — ou de aceitar uma negativa —, vale consultar o rol atualizado, verificar o contrato e, sempre que necessário, buscar orientação jurídica ou junto a órgãos de defesa do consumidor.
Conclusão
Saber o que o plano de saúde é obrigado a cobrir vai muito além de conhecer uma lista de procedimentos. Trata-se de compreender um sistema de direitos que protege o paciente e assegura acesso digno à assistência médica.
A ANS, por meio do Rol de Procedimentos, estabelece um padrão mínimo de cobertura, mas o entendimento atual — tanto técnico quanto jurídico — é de que a saúde do paciente deve prevalecer sobre limitações contratuais injustificadas.
Em um cenário de constantes avanços tecnológicos e desafios no sistema de saúde, informação continua sendo a ferramenta mais poderosa para garantir que o atendimento ocorra com qualidade, respeito e, principalmente, de acordo com a lei.
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