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Glossário de termos e dúvidas sobre Planos de Saúde

Contratar um plano de saúde sem esclarecer todas as dúvidas pode levar a frustrações e gastos inesperados. Em 2023, o Procon-SP registrou 207.220 reclamações fundamentadas. Dessas, 8.961 foram sobre saúde, colocando o setor entre os 10 mais reclamados.

A principal queixa envolve a negativa de cobertura para procedimentos essenciais. Muitas operadoras utilizam juntas médicas (RN 424/2017) para recusar autorizações. Há também reclamações sobre descredenciamento de prestadores sem substituição e dificuldades no reembolso.

Compreender termos como carência, portabilidade e cobertura contratual é essencial antes de assinar um contrato. O desconhecimento pode resultar na negação de atendimento no momento mais crítico.

Neste artigo, apresentamos um glossário e respostas para as dúvidas mais comuns sobre planos de saúde. O objetivo é descomplicar a linguagem técnica e fornecer informações para uma escolha segura.

Qual a diferença entre plano de saúde enfermaria e apartamento?

A diferença é o local da internação quando houver necessidade. O apartamento é uma área particular, onde fica o paciente e um acompanhante. A internação em enfermaria é coletiva, geralmente ficam 2 ou 3 pacientes no mesmo espaço com limite de um acompanhante.

Em geral, o plano de saúde enfermaria é mais acessível do ponto de vista financeiro, o que motiva a contratação dessa opção quando o objetivo é economizar.

O que são modalidades de contratação

É possível contratar o plano de saúde na modalidade individual, familiar, empresarial e por adesão (consulte os melhores planos de saúde).

As diferentes modalidades geram diferentes opções de valores e condições para a contratação. O plano de saúde familiar, por exemplo, é um contrato firmado entre pessoas da mesma família e a operadora de plano de saúde.

O plano individual é o mais conhecido, se estiver interessado, pode  procurar um consultor para obter uma cotação personalizada, preencha o formulário ou entre em contato pelo chat do site. Já o plano empresarial é coletivo, contratado como benefício para si mesmo quando se é MEI, tem um CNPJ sem funcionários atrelados ou para beneficiar a equipe como parte do pacote de benefícios oferecido pela empresa.

Um ponto interessante sobre os planos MEI ou CNPJ é que a partir de 6 meses eles custam, em média, 30% mais barato que um plano individual. Um plano Unimed Fortaleza, por exemplo, multiplan individual com coparticipação de 30% para a idade de 0 a 18 anos, requer o investimento de R$460,32. Enquanto o multiplan empresarial, com coparticipação de 30% contratado para 4 vidas, custa R$414,29 por pessoa para a faixa etária de 0 a 18 anos.

No caso do plano por adesão, é um plano coletivo contratado por entidades de classe, como sindicatos e cooperativas. Para aderir basta ter vínculo com a entidade e cumprir os critérios que o tornam elegível.

O que é carência e outras dúvidas sobre planos de saúde?

A carência de todos os planos de saúde é definida pela ANS que estabelece prazos máximos para o acesso a cada procedimento. Por isso mesmo, as operadoras de planos de saúde podem oferecer condições mais vantajosas, reduzindo os prazos de carências.

Em outras palavras, a carência de cada procedimento fica descrita em contrato, para que o beneficiário saiba quando poderá ter acesso a cada procedimento disponibilizado pelo plano de saúde.

Por exemplo, carência de 60 dias para exames de imagem. Significa dizer que após a assinatura do contrato o usuário precisa esperar 60 dias para que possa fazer um exame de imagem com cobertura do plano de saúde.

Existem várias carências dentro do plano de saúde, justamente para que os atendimentos sejam gradualmente liberados para o paciente. Nos planos coletivos a carência costuma ser reduzida por ser um contrato com múltiplos beneficiários.

Existem planos de saúde com carência zero como  o Best Senior em Fortaleza,

Qual a carência para parto nos planos de saúde?

Em geral, os planos de saúde adotam 300 dias de carência para parto. Contudo, é importante conferir os dados no ato da contratação, para que possa identificar quais são as carências específicas de seu plano.

Planos coletivos, como os empresariais e familiares, costumam oferecer carências reduzidas. Além disso, em períodos promocionais é possível ter carências reduzidas. Por isso, sempre é válido perguntar ao consultor especificamente sobre o seu plano de saúde.

Aproveite para saber mais sobre plano de saúde infantil, visando garantir a proteção de seu filho desde os primeiros dias de vida.

O que é plano com coparticipação?

A coparticipação é uma taxa que o beneficiário paga ao utilizar um determinado serviço do plano de saúde, seja uma internação, exame ou consulta.

Planos que possuem coparticipação costumam trabalhar com uma tabela de valores para que o beneficiário saiba exatamente quanto irá pagar por cada procedimento. O percentual de coparticipação varia, mas geralmente você encontra planos de saúde com 30% de coparticipação como o Multimax Individual da Unimed Fortaleza sobre o valor de cada procedimento.

Também é possível contratar planos que tenham coparticipação parcial, nos quais o beneficiário paga apenas por terapias, fisioterapias, psiquiatras, fonoaudiólogos e outros atendimentos terapêuticos, efetuando a quitação conforme o valor determinado em contrato.

Além dos planos com coparticipação, também é possível contratar um plano sem coparticipação, que costuma ter a mensalidade um pouco mais alta. Dessa forma, o valor é fixo e determinado em contrato, independentemente de qual é o tipo de serviço usado pelo beneficiário ao longo do mês.

Como funciona o convênio com coparticipação?

O beneficiário fará suas consultas e tratamentos usando a carteirinha do plano de saúde. Ao final do mês além do valor mensal serão cobradas as coparticipações de cada atendimento realizado. A cobrança é efetuada diretamente pelo plano de saúde e no atendimento médico ou exames basta utilizar a carteirinha, sem a necessidade de realizar nenhum pagamento extra. Esse tema pode ser complexo. Um consultor pode esclarecer dúvidas e ajudar na escolha do plano ideal.

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O que é portabilidade no plano de saúde?

A portabilidade é o direito de mudar de operadora de plano de saúde sem necessariamente cumprir novamente todas as carências. As carências podem ser reduzidas durante a portabilidade, em alguns casos de portabilidade é preciso cumprir apenas algumas carências específicas, como quando o paciente tem doenças preexistentes.

Para solicitar a portabilidade é preciso ter um contrato ativo que tenha sido assinado após 1999. O procedimento é similar à troca de operadora de telefonia, por exemplo. O ideal é entrar em contato com um consultor, pedir uma cotação e explicar o seu desejo por portabilidade para que o processo possa ser feito corretamente e nenhum direito seja perdido.

Como fazer portabilidade de plano de saúde?

O processo de portabilidade do plano de saúde é simples, mas exige que você siga alguns procedimentos, como é o caso de:

1. Consulte um especialista para avaliar se a portabilidade é vantajosa e verificar a compatibilidade entre os planos; 
2. Ciente dos valores, solicite em sua operadora atual a carta de permanência;
3. De posse da carta, o consultor poderá analisar quais são as carências que poderão ser portadas ou até mesmo zeradas;
4. Preencha a guia da ANS para portabilidade e envie o documento para a nova operadora;
5. Envie também os outros documentos como: comprovante de residência, carteirinha de seu plano de saúde atual, contrato vigente, cópia do RG e CPF, comprovante de pagamento das 3 últimas mensalidades e comprovante de prazo de permanência no plano anterior. 

A portabilidade não depende do consultor de plano de saúde. É necessário que o cliente esteja ciente de todo o processo e cumpra as etapas, para que possa mudar seu plano para uma opção oferecida por uma operadora que seja mais vantajosa.

Quando faz portabilidade precisa cancelar o plano da antiga operadora?

Sim, após concluir o processo de portabilidade e já estar vinculado ao novo plano, o consumidor deverá solicitar o cancelamento no prazo de 5 dias após a nova vinculação. A nova operadora pode exigir o comprovante de cancelamento do plano anterior.

O que é cobertura?

Cobertura são os procedimentos que podem ser feitos pelo plano de saúde, por exemplo:

• Consultas;
• Exames;
• Internações.

Todo plano no Brasil deve oferecer aos pacientes a cobertura mínima exigida pelo rol da ANS, que é atualizado periodicamente.

O que significa cobertura parcial no plano de saúde?

A cobertura parcial no plano de saúde está pautada na resolução normativa nº 558 da ANS, que dá ao plano de saúde o direito de liberar procedimentos complexos para pacientes com doenças ou lesões preexistentes em até 24 meses a partir da data de adesão ao plano.

Portanto, se o paciente declarar uma doença como diabetes, por exemplo, o plano pode aplicar cobertura parcial em casos de doenças preexistentes, conforme as normas da ANS, liberando a cobertura de exames complexos relacionados à doença no prazo de até 24 meses após a contratação.

Qual a diferença entre cobertura e abrangência?

A cobertura está relacionada aos procedimentos que o plano oferece, como consultas, internações e exames. Enquanto a abrangência se dá em relação à área na qual o plano é válido: municipal, estadual ou nacional.

Como saber a abrangência do meu plano Unimed?

É possível obter essa informação consultando o seu contrato vigente. Além disso, também é possível ligar para a Unimed para esclarecer a dúvida ou usar o aplicativo do plano para identificar a abrangência. No artigo dedicado aos Planos Unimed Fortaleza nós explicamos melhor esse procedimento.

Os planos Unimed possuem diferentes modalidades e abrangências. Por isso, é importante que o usuário esteja ciente dos detalhes de sua contratação para não cometer erros.

Como funciona reembolso plano de saúde?

Alguns planos de saúde reembolsam o paciente por valores pagos em consultas, exames ou procedimentos realizados fora da rede credenciada. Para tal, é preciso verificar o contrato e identificar se há reembolso e como funciona.

O reembolso está sujeito à carência tal qual os prazos delimitados para a rede credenciada. Além de cumprir a carência se houver, é preciso identificar se o procedimento é coberto pelo plano de saúde.

Por exemplo: uma cirurgia estética não será reembolsável quando não é coberta pelo plano de saúde. Caso o procedimento seja coberto é preciso obter a documentação junto ao profissional que realizou o procedimento para que possa apresentar a nota fiscal ao plano e solicitar o reembolso.  Geralmente o reembolso é parcial.

Aproveite que agora esclareceu suas principais dúvidas sobre planos de saúde e termos que são utilizados durante a contratação e solicite seu orçamento personalizado. 

Nesse artigo, tentamos esclarecer as mais frequentes dúvidas sobre planos de saúde. Solicite sua tabela de preços e receba atendimento rápido de um especialista.